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martes, 6 de octubre de 2015

Manejo logopédico del paciente laringectomizado

Contando en este siglo, con avances sorprendentes en medicina genética aún sigue estando presente el cáncer de laringe y cuando hablamos de un estadío avanzado,se hace necesario una laringectomía total ;con la pérdida inminente de la capacidad fonatoria ,la alteración de la fisiología respiratoria y dificultades para deglutir producto también de la radioterapia postoperatoria.

Para hablar de una rehabilitación integral y de una buena calidad de vida necesitamos de trabajo en equipo, compuesto por: nutricionista, asistenta social ,cirujano de cabeza y cuello , psicólogo y logopeda y por supuesto el invaluable apoyo de la familia. En el presente artículo nos centraremos en el área de manejo de la Logopedia .


I ) Aspectos a considerar :


1. Papel de la logopeda durante el tratamiento: Podemos dividir nuestra relación con el paciente en dos tiempos :


a) En el preoperatorio :

En el cual nuestra función es establecer una situación de empatía con nuestro futuro paciente , evaluar la presencia y apoyo de la familia , darle información de manera adecuada sobre el tipo de cirugía a la que va a ser sometido y su secuela funcional.Durante estas consultas también se evaluará: los patrones del habla del paciente ; la facilidad para comunicarse con los demás según su personalidad ; el estado de su escritura ,ya que va a hacer la forma de comunicación en el postoperatorio .


b) En el postoperatorio :

En el primer contacto con el paciente laringectomizado y su familia, debe de haber un reforzamiento de la relación empática que será la base de un éxitoso tratamiento ,al igual que la explicación detallada sobre las metodologías de rehabilitación y si es posible demostración a través de grabaciones de voces de pacientes rehabilitados, siendo muy importante el contacto del nuevo laringectomizado con un grupo de pacientes ya rehabilitados .


2. Factores de influencia en el tratamiento :

Dentro de los aspectos que se debe de tomar en cuenta a la hora de planificar la evaluación y tratamiento de un laringectomizado están : la extensión de la cirugía, considerando la conservación de órganos que intervienen en el proceso de la adquisición de la nueva voz al igual que la técnica de reconstrucción usada en la cirugía, estos puntos muy importantes en la determinación del grado de la nueva calidad vocal .

Dada la ya consabida correlación existente entre una hipoacusia y una pobre adquisición vocal es muy importante considerar este aspecto a la hora de tomar la decisión de cual metodología de rehabilitación es la más adecuada . La aplicación de la radioterapia como tratamiento complementario, también tiene influencia con sus efectos colaterales en el esfínter cricofaríngeo y demás musculatura del cuello para una adecuada rehabilitación. Por otro lado el estilo de vida y la personalidad del paciente tienen una correlación positiva , encontrando pacientes ansiosos ,hostiles, depresivos y mucho de ellos siguiendo con los hábitos que le pudieron ocasionar el cáncer de laringe, lo que es un mal pronóstico para la continuidad del proceso de recuperación de la voz.

Otro factor muy importante a tomar en cuenta es el estado de alerta ,atención y concentración muy útil para evaluar la capacidad de aprender un nuevo modo de fonación , severamente influenciado en los casos de pacientes con enfermedades neurológicas degenerativas , tec o acv. Por último consideremos el factor de la preparación adecuada por parte de la logopeda para atender este tipo de pacientes, dependiente de un código de ética o de una escala de valores propia de cada profesional.


II) Evaluación del Laringectomizado .-

Cuando nuestro paciente viene a la consulta, se realizará una evaluación de entrada para determinar el método de rehabilitación que se usará en su caso y por consiguiente los aparatos, instrumental y otros que necesite .


1. Lectura de historia clínica:

Muy útil para guiarnos sobre la presencia o ausencia de órganos que podemos usar para la nueva fonación y también el estado funcional en que se encuentran estos. Encontraremos la aplicación de radioterapia , la dosis y los campos incluidos en esta . Muy importante acá algún indicativo del que paciente presente disfagia permanente que nos determine la imposibilidad de la voz esofágica o erigmofónica como método de rehabilitación .
Observaremos también alguna referencia del estado de la cavidad oral que influye sobre la articulación.

2. Evaluación clínica:

Según el aporte de la historia clínica ; nos inclinaríamos hacia determinado método. Definiendo esto con algunas áreas específicas a evaluar en nuestro paciente , tales como: evaluación del mecanismo deglutorio tanto para material líquido como sólido , estado de la musculatura del cuello , diámetro del traqueostoma ,estado de la anastomosis faringogástrica,estado de la articulación, estado de la audición, capacidad para eructar, adecuada coordinación oculomanual muy importante para el caso de las válvulas fonatorias, edad ,grado de instrucción , fonación con voz cuchicheada, aceptación del uso de una válvula fonatoria o de una laringe eléctrica según sea el caso .

3. Exámenes auxiliares:

Considérese en este rubro al test de insuflación y a la videofluoroscopía que nos aportará información valiosa sobre el estado del esfínter cricofaríngeo para producir una voz esofágica sea con válvula o no , y el segundo examen para evaluar el mecanismo deglutorio en las fases que nos interesa para producir una nueva voz , ayudándonos a evaluar también la presencia o ausencia de espasmos faringoesofágicos.

III) Tratamiento del paciente laringectomizado .-

Después de un trabajo diagnóstico adecuado , se le comunica al paciente el método de rehabilitación indicado , es el momento de sentarse con el paciente y sus familiares a conversar sobre las metodologías existentes y la elección adecuada para su caso.

Didácticamente podemos agrupar en tres a los métodos existentes usados en la Logopedia ; en este caso no tocamos el tema de los intentos de trasplantes laríngeos ; campo de la cirugía de cabeza y cuello .

1. Laringes electrónicas :

Llámese así a unos aparatos en la mayoría de casos tubulares y con botones de encendido, tono y volumen que producen vibración gracias a la fuerza de baterías incorporadas, al entrar en contacto con la musculatura del cuello se produce un sonido que es llevado al interior de la boca para producir una articulación normal ,existen también versiones para los casos en que los pacientes no puedan apoyarlo sobre la piel del cuello y sea necesario la introducción de un tubo plástico dentro de la boca que lleve el sonido a esta para poder ser articulado , un ejemplo clásico de este caso es la Cooper Rand , mientras que de las que se apoyan en el cuello, tenemos la Servox Inton, entre otras de muy buena utilidad también .

No dejemos olvidado aquí a los aparatos neumáticos que sirven para fonar , ya que han sido los primeros que se utilizó para producir una nueva voz ; el funcionamiento es muy simple, se coloca una pieza ocluyendo el traqueostoma y por el otro extremo un tubo es introducido por la comisura labial ,se exhala el aire de los pulmones hasta la boca donde se produce la articulación de las palabras .

2. Voz erigmofónica :

Llamada también voz esofágica, es el método de rehabilitación más antiguo. La voz es producida en una pseudoglotis, que en la mayoría de los casos es el esfínter cricofaríngeo; cuando el aire es expelido y pasa por este esfínter haciéndole vibrar; poco a poco gracias al entrenamiento el paciente será capaz de producir una fonación prolongada , pero se debe de cuidar que el soplo traqueal sea eliminado para que no distorsione la fonación
Hay varias formas de introducir aire hasta el tercio superior del esófago : tenemos los método de inyección , deglución e inhalación; la elección del método estará en función a nuestro paciente.

3. Voz con válvula fonatoria:

La producción de esta voz es muy similar a la erigmofónica , ya que igualmente se sirve de la vibración del esfínter cricofaríngeo para producir una nueva fonación. Pero para que esto sea posible se necesita un procedimiento quirúrgico en el cual se hace una fístula traqueoesofágica, está se puede hacer en la misma laringectomía o en segundo tiempo sin complicaciones. Luego se inserta una válvula fonatoria de tamaño adecuado para el paciente y es a través de esta que el aire espirado de los pulmones llega a la hipofaringe y luego pasa a la cavidad oral para ser articulado y producir habla.

Las ventajas con las que cuenta este método de rehabilitación son: tratamiento de corta duración, colocación relativamente fácil cuando ya se tiene la experiencia , menor costo que una laringe eléctrica aunque se tenga que hacer recambios , variedad de números o tallas según el tamaño del estoma y de la fístula, siendo otra ventaja el uso del aire pulmonar lo que nos asegura una adecuada potencia de voz en la mayoría de los casos .
Mientras que en las desventajas podemos considerar: el riesgo siempre presente de un acto quirúrgico , problemas de filtrado y aspiraciones por deterioro de la válvula , estenosis de la fístula, infecciones en el estoma por pobre higiene ,granulación entre otras.


IV. Calidad de vida en el paciente laringectomizado:

Luego de ocuparnos de la retórica tecnológica sobre los métodos de rehabilitación en el laringectomizado. Volvamos a mirar a nuestros pacientes y ahora nos ocuparemos de ellos como los seres humanos que Dios nos los ha puesto adelante para que le devolvamos EL DON DE LA PALABRA, para que vuelvan a comunicarse.

Comenzaremos a trabajar calidad de vida en el postopertorio; es de mucha utilidad tener una amplia charla con el paciente y su familiar cercano sobre nuevos hábitos que deberá de adquirir debido a las secuelas de la laringectomía: hablaremos sobre la forma de vestirse para poder protegerse el estoma, la forma en la que deberá bañarse de ahora en adelante, la limpieza de la cánula como algo personal , a menos que nuestro paciente sea anciano, la dificultad para deglutir algunos alimentos muy secos en el caso que el pacientes hayan sido sometido a radiación.

Por otro lado aunque se considere un tabú, es necesario cuando nuestro paciente es relativamente joven hablar sobre la vida sexual, si es posible intercambiando experiencias con otros pacientes de su mismo género .

Muy importante es el apoyo que le pueda brindar la familia para un tratamiento exitoso y una reincorporación igual a la sociedad, esto se puede apreciar en forma completamente independiente a la clase social a la que pueda pertenecer .

Para satisfacer la mayoría de estos aspectos es recomendable la organización de un grupo humano que agrupe a nuestros pacientes ,a su familiares y amistades y que paulatinamente se vaya ampliando a todo el ámbito necesario de la sociedad . Dentro de este grupo podemos organizar actividades para recaudar fondos para las compras de laringes eléctricas, válvulas fonatorias, también se puede organizar actividades recreativas fuera de la ciudad, reuniones para grupos de apoyo entre hijos, esposos y familiares donde se pueda intercambiar experiencias sobre la vivencia con un laringectomizado .

Como se puede apreciar este trabajo de rehabilitación es completo, exige un tremendo DAR más que recibir y da a los logopedas la oportunidad de conocer a gente que trae una experiencia muy rica de la universidad de la vida y que sólo nos piden paciencia y comprensión. 



El logopeda trabaja para mejorar la calidad de vida del laringectomizado

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