lunes, 26 de enero de 2015

A los veinte días de una laringectomía total se puede hablar

¿Cuándo se puede volver a hablar después de una laringectomía? Esta pregunta, que responde a una preocupación normal tras una laringectomía total, en estos días la ha vuelto a formular el hijo de un hombre cuya intervención ha sido el día 15 de este mes de enero. Indica que a su padre ya le han cambiado la cánula de plástico por la de plata. Posiblemente piense que éste es el primer paso para iniciar el habla. Y no es así; la cánula no interviene en el proceso de hablar. El habla, ahora, no se va a originar en la vía respiratoria baja, ya que las cuerdas vocales estaban precisamente dentro de la laringe y formando parte de ella, y este órgano ha sido extirpado.

 

El primer aspecto que hay que considerar es que si bien toda la parte del sistema fonatorio ubicada en las cavidades de resonancia de la cabeza se mantiene igual que antes de la intervención quirúrgica, el órgano que iniciará la voz ha cambiado. A partir de ahora –salvo que se use una laringe externa– tendrá que ser el esófago el que se habilite como reservorio de aire, que sustituirá el flujo pulmonar, y será la boca superior del esófago la que tomará la función de las cuerdas vocales.

Al haber desaparecido la laringe, no hay conexión de las vías respiratorias superiores con las inferiores, es decir, la nariz y la boca no tienen conexión con los pulmones; y la faringe sólo conecta con la nariz y el esófago. Puesto que las cuerdas vocales ya no existen, se dispone de tres alternativas para originar la voz:

Modo esofágico
Modo traqueoesofágico
Modo con laringe externa
 
La voz esofágica, también llamada erigmofónica, es la manera más natural de volver a hablar. Para producir esta voz hay que meter aire en el tramo superior del esófago (unos diez centímetros), retenerlo ahí y darle salida de nuevo; en este paso, el esfínter cricofaríngeo (boca superior del esófago) le imprimirá una vibración que resonará en la cavidad bucal y que la vocalización modulará en sonidos distinguibles. Es la misma pauta que seguía el aire que pasaba por las cuerdas vocales, si bien ahora el flujo de aire es más débil y su tesitura bastante menos afinada.

 

La voz traqueoesofágica se origina, igual que la esofágica, en el esfínter cricofaríngeo, con la diferencia de que el aire procede de los pulmones y, al ser mayor el flujo, resulta más sonora y mejor modulada y continuada. Para que el aire de los pulmones llegue al esófago hay que abrir una vía de la tráquea al esófago. Esto se consigue efectuando una punción en la pared traqueoesofágica y en ella se implanta una válvula o prótesis fonatoria.


La laringe externa, llamada también laringófono es un dispositivo que emite unas vibraciones sonoras que, aplicado al cuello, las transmite a la cavidad bucal y por la vocalización se convierten en sonidos reconocibles. 
 
 

Hemos llegado al punto de poder dar respuesta a la pregunta de en qué tiempo se puede hablar. La respuesta es distinta para cada sistema y, además, presenta variantes.

 

Con prótesis fonatoria en fístula primaria
Teóricamente y contando que todas las condiciones sea favorables, se puede empezar a hablar a los quince o veinte días de una laringectomía total. Esto se consigue con el método de la voz traqueoesofágica si la prótesis fonatoria ha sido implantada en la misma intervención en la que se practica la laringectomía. Estos quince o veinte días serán los de la consolidación de las cicatrices y de la estabilización de los tejidos y, por lo tanto, que tampoco se tenga puesta la sonda nasofaríngea. En ese momento, el especialista ORL tendrá que comprobar que la prótesis está bien colocada y que no está obstruida, probar con el paciente que puede emitir sonido y darle las indicaciones para hablar y para mantener limpia la prótesis.

Con prótesis fonatoria en fístula secundaria
La prótesis fonatoria se puede implantar en fístula secundaria, es decir, en cualquier momento posterior a la laringectomía siempre que el cirujano ORL considere que los tejidos del cuello pueden admitir la nueva cirugía de una punción y, especialmente, la pared traqueoesofágica tiene la elasticidad necesaria para que la fístula se ciña alrededor de la prótesis y la sujete. En este caso se puede efectuar la prueba de emisión de voz al recuperarse de la anestesia y, tras unos días de silencio y la revisión médica, se podrá hablar: esto será al tercer o cuarto día de la cirugía del implante; recuérdese, sin embargo, que, previamente habrá un tiempo sin hablar o con pruebas insatisfactorias de voz esofágica o quizá de hablar con laringófono, de varios o muchos meses. 

Con laringe externa
Con el laringófono estimo que se puede hablar en un mes. Sólo requiere que las cicatrices estén consolidadas, que no se lleven vendas, y que se pueda efectuar una buena articulación bucal para modular el sonido amorfo que emite el dispositivo. Se precisa un breve aprendizaje en apoyarlo a un punto adecuado del cuello y en coordinar la vocalización con la pulsación del botón que activa las vibraciones. 

Con voz esofágica
El método más natural de hablar para el laringectomizado total –lo he indicado más arriba– es la voz esofágica; no necesita ningún dispositivo interno ni externo. Y el tiempo en el que se consiga hablar dependerá de la forma en que se realice el aprendizaje. Es evidente que, para empezar a hablar, se tendrá que contar con que la boca, la faringe y el esófago, especialmente su boca superior, o esfínter cricofaríngeo, estén en las condiciones adecuadas, y será el cirujano ORL quien lo determine. En general se podrá empezar al mes y medio o dos meses de la cirugía, y el logopeda guiará y regulará los ejercicios de relajación y motilidad para introducir aire en el esófago y emitir sonidos y modularlos. Al principio los sonidos constarán de una consonante y una vocal; se llegará a las vocales solas; después, a palabras bisílabas con una cesura en medio para inhalar aire… ; y así se irá avanzando, siguiendo unas pautas, avaladas por la práctica y la experiencia, que confieren al esfínter cricofaríngeo la facultad de hacer vibrar el aire a voluntad. 

El esfínter actúa, aunque rudamente, a modo de cuerdas vocales y por este motivo y en esta función se le denomina como neoglotis o pseudoglotis. Por lo expuesto, puede entenderse que la voz esofágica, por estar libre de servidumbres externas, es la más cómoda y perenne para un laringectomizado. El tiempo que se necesita para poder hablar con la voz esofágica es poco. En dos o tres semanas se puede decir frases inteligibles, y a partir de aquí se tendrá que ir progresando. ¿Sorprende esta afirmación? Seguro que sí, porque los laringectomizados que acuden a sesiones de logopedia en hospitales o a aprender a hablar en asociaciones tardan mucho más, en el mejor de los casos, unos seis meses. 

El motivo de la tardanza es muy simple: una o dos –incluso tres o cuatro– sesiones de prácticas de una hora a la semana no son suficientes, incluso pueden ser perjudiciales, porque el paciente siente que no avanza y además en sus intentos por comunicarse va cogiendo vicios que luego hay que remediar. ¿No es adecuado, entonces, el método? Si, el método es adecuado y hemos de suponer que la enseñanza dada por el logopeda y en algunos casos por un monitor apto es correcta. Pero es insuficiente sólo la asistencia y la práctica efectuada en las sesiones; el paciente tiene que seguir, fuera de las sesiones, ejercitando, con insistencia y paciencia, lo que se le indica que tiene que hacer.

He afirmado que en dos o tres semanas se puede hablar lo suficiente para ser entendido. Y es así. Una manera segura de conseguirlo es acudir a un centro, gabinete o logopeda especializado en el que se le enseñe y controle la buena realización de ejercicios en sesiones de mañana y tarde durante varios días. De esta forma, podrá comunicarse con palabras y frases suficientemente perceptibles y tendrá la destreza necesaria para –coordinando a su vez la inhalación de aire al esófago con la respiración, que son y tienen que realizarse como funciones completamente independientes– seguir ejercitando la voz e ir progresando en el hablar.

También se puede conseguir hablar en un plazo breve, incluso con una o dos sesiones semanales de logopedia. Para ello, el paciente tiene que tener la disciplina y constancia de realizar por sí solo y repetidamente los ejercicios aprendidos. Pocos, sin embargo, son los que, fuera de las sesiones programadas, siguen practicando por su cuenta; pero quienes lo hacen, ellos mismos quedan sorprendidos por el resultado obtenido.

En el artículo Una llamada telefónica inesperada con voz esofágica doy un ejemplo de ello. Que obtener la voz esofágica depende primordialmente de la actitud y el esfuerzo del propio laringectomizado es indudable, y lo es tanto que lo he comprobado con personas –algunas por no disponer de atención logopédica en el lugar donde viven y localidades próximas– que se han servido de la enseñanza por vídeo y me han manifestado conseguían hablar, la última vez hace pocos días en un comentario puesto en un artículo: «Este capítulo es muy interesante para mí, ya que soy laringetomizado total. Yo estaba desmoralizado y hundido, pero un amigo Logopeda me mostró un clip de Pep Maria y dije: yo tengo que hablar como ese señor, y todos los días me ponía dos horas de mañana y dos por la tarde a repetir como un autómata lo que Pep decía; hoy, tres años después, hablo todo lo que quiero, no me canso de hablar.»

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