La reeducación vocal puede iniciarse de forma precoz, desde que se retira la sonda nasogástrica. La irradiación postoperatoria no es una contraindicación pero puede, por sus efectos secundarios, molestar y retardar la progresión de este aprendizaje. Es preferible esperar 1 mes después del término del tratamiento para comenzar la reeducación. La tasa de éxito es de aproximadamente el 80 al 85 %.
La reeducación comienza por una recapitulación de las consecuencias anatómicas de la laringectomía: al estar desviada la tráquea, la respiración se hace a nivel del cuello y ya no por la boca o la nariz. El trayecto seguido por los alimentos sigue siendo el mismo. Luego se explica el mecanismo de la nueva voz. Consiste en producir un sonido vocal esofágico creando un flujo aéreo que hace vibrar la neoglotis o esfínter superior del esófago. Esta neoglotis está constituida por el músculo cricofaríngeo y el músculo constrictor inferior de la faringe. Sustituye el vibrador laríngeo. Para ello, el paciente debe hacer penetrar aire en el esófago y hacerlo salir produciendo un eructo voluntario, sonoro y controlado. Debe pues abandonar la vía cuchicheada. La articulación de los sonidos sigue haciéndose como antes, gracias a la lengua, a los labios y a la mandíbula. Paralelamente, el laringectomizado debe aprender a controlar su respiración para movilizar el aire de la boca y de la faringe sin poner en juego de forma refleja el aire de los pulmones.
MÉTODOS:
Para introducir aire en el esófago y obtener un eructo sonoro y controlado, son posibles varias técnicas:
— la deglución, que utiliza el mecanismo natural que permite deglutir. Este método produce una palabra fraccionada;
— la aspiración o tragado (Seeman) consiste en aspirar el aire en el esófago en el transcurso de una inspiración, dejando la boca entreabierta. Este método provoca una penetración sonora del aire en el esófago y un ruido de soplo pulmonar importante;
— la técnica de los bloqueos, que utiliza la presión glosofaríngea para empujar aire de la boca y de la faringe en el esófago por bloqueo de los músculos bucales. Este bloqueo puede ser labial [p], apicodental [t] o a nivel de la base de la lengua [k]. Esta técnica hace intervenir una presión abdominal, utiliza más energía y produce un habla entrecortada;
— el método holandés (Damste). Es similar al precedente. Consiste en una inyección de aire en el esófago, durante la articulación de consonantes tales como la [p] de PA. Es necesario que los labios estén apretados y la cabeza ligeramente flexionada; se produce entonces la entrada de aire, que sale solo sin esfuerzo cuando se abre la boca para articular [a]. Necesita poca energía.
La técnica de los bloqueos y el método holandés son los más utilizados pero el ortofonista debe conocer todos estos métodos para elegir el que mejor se adapte a su paciente. Cualquiera que sea el método elegido, la reeducación seguirá la misma progresión: adquisición del mecanismo de entrada de aire/eructación y transformación del eructo en sonido articulado, alargando poco a poco la emisión sonora: vocales prolongadas, luego una sílaba y luego hasta 10 a 15 sílabas en una sola carga de aire.
Sólo un trabajo asiduo permite alcanzar la utilización refleja del mecanismo. Es un trabajo que requiere perseverancia y coraje. Se asociará siempre una reeducación respiratoria. Permite evitar un bloqueo inspiratorio, enseñando al paciente a efectuar una espiración forzada por medio de movilización de la banda abdominal. Forma parte de los ejercicios de relajación necesarios para la reeducación. Es necesaria también, en caso de bronquitis crónica, para facilitar la expectoración de las secreciones bronquiales.
PRINCIPALES DEFECTOS:
Es necesario evitar:
— la voz faríngea, que aparece forzando la voz cuchicheada para obtener sonidos más intensos;
— el ruido de soplo pulmonar, que va a dificultar la inteligibilidad y va a ser desagradable para el interlocutor;
— el ruido de entrada de aire, caracterizado por un chasquido sordo al comienzo de la emisión vocal, relacionado con inyecciones de aire demasiado precipitadas;
— las consonantes parásitas: el paciente añade involuntariamente una consonante oclusiva [k] o [p] al principio de las palabras que comienzan por una vocal;
— la articulación defectuosa, que dificulta la comprensión del habla;
— los movimientos parásitos: crispación de la cara, movimientos de succión, crispación de los hombros.
OBSTÁCULOS A LA REEDUCACIÓN:
Las obstáculos que dificultan la adquisición de una voz esofágica son:
— la existencia de un faringostoma que contraindica la reeducación;
— el hipotialismo, secundaria a la radioterapia que hace necesaria la humidificación frecuente de las mucosas mediante la ingestión de un trago de agua. El exceso de saliva, a menudo debido a una deficiencia de la motricidad lingual, representa igualmente una molestia;
— la ausencia de dentición que dificulta la toma de aire y la articulación de los sonidos. Es necesario intentar colocar una prótesis lo antes posible;
— la hipoacusia que impide al paciente oír su propia habla y sus defectos. La colocación de una prótesis auditiva es entonces el mejor remedio;
— la contracción de algunos pacientes, que provoca a veces un reflejo de náusea, puede necesitar la administración de un tratamiento medicamentoso relajante asociado si es nece- sario a un antiemético;
— la distensión gástrica puede acarrear una aerofagia al principio de la reeducación. La reeducación es más difícil cuando existe una fibrosis cer- vical después de la radioterapia, una hipotonía cervical, cuando la faringe ha sido reconstruida con ayuda de un colgajo libre o pediculado o cuando existe una disminución de la movilidad lingual o una resección mandibular asociada.
FACTORES DE ÉXITO Y DE FRACASO:
Dependen de la edad, del paciente, del estado local y regional, del estado general, del estado psicológico del operado, de su motivación, de su voluntad y de su perseverancia e igualmente de su entorno que debe estimular al paciente y ayudarlo a reinsertarse.
Es posible que, a pesar de los esfuerzos del paciente y a pesar de su motivación, la reeducación fracase. Las causas pueden ser:
— un espasmo faríngeo que puede ponerse en evidencia mediante la prueba de Taub, eventualmente completada por un bloqueo anestésico del músculo constrictor de la faringe. Si la prueba es negativa, se trata de una indicación de sección del plexo nervioso faríngeo o de miotomía del músculo cricofaríngeo;
— una estenosis esofágica después de la radioterapia. En este caso, una dilatación de la boca del esófago puede facilitar el paso del aire;
— una recidiva precoz;
— un rechazo psicológico de la voz esofágica y del mecanismo de eructación, que se observa con más frecuencia en las mujeres. Ante un fracaso de la reeducación, se puede ya sea recomenzar con otro ortofonista, plantear la colocación de una prótesis fonatoria o aconsejar una prótesis eléctrica.
